개인정보 수집 및 이용 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 생년월일 : 년 월 일
본 부산광역시 서부노인보호전문기관은 노인복지법 제 39조의5제2항에 의한 업무를 처리함에 있어 원활한 상담, 각종 서비스 등 기본적인 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있으며 수집된 개인정보는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률 상의 개인정보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 학대피해노인의 인권보호에 최선을 다하고 있습니다.
□ 개인 정보 수집 항목 ㅇ인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 동거인, 직업상태,청결상태, 교육 수준, 생활상태, 건강상태, 일상생활수행정도, 기타사항 등 노인학대 사례일지에 명기된 항목 ㅇ관련사항 : 노인학대 관련 상담일지, 기타 관련 자료
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ㅇ노인학대 발생 여부 판단에 대한 근거 ㅇ노인학대 해결을 위한 논의 자료 및 기관에 권고하는 자료 ㅇ노인학대 결과 및 관련 내용을 관할기관(보건복지부, 시, 도)에 보고하는 자료 ㅇ국가 노인학대예방사업에 대한 통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ㅇ상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다. ㅇ상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 노인학대 관련 정보의 이용목적이 분명한 경우 는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.
※ 상기 내용은 본 기관에서 노인학대 상담 및 서비스 연계 등에 필요한 기본 정보에 해당 합니다. ※ 상기 내용에 대하여 귀하는 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만 그러한 경우에 원활한 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다.
※ 아울러 본 동의서는 노인학대 관련 사업 진행 및 서비스 연계의 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드 립니다.
본인은 위 내용을 확인하였으며, 위와 같이 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2017년 월 일 동의인 : (서명) 학대피해노인과의 관계 : ＊대리인이 서명할 경우, 사유 기재 ____________________________________________